РРП. Расстройства привязанности в раннем детстве

По просьбе фонда «Измени одну жизнь» проект «XX2 ВЕК» перевел обзор исследований «Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение»

Обновлено: май 2026 г. 

Этот обзор, выполненный детскими психиатрами и педиатрами Чарльзом Зина (Charles H. Zeanah) и Мэри Маргарет Глисон (Mary Margaret Gleason), был опубликован в марте 2015 года в Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Общие сведения

В медицинской литературе расстройства привязанности обсуждаются уже более полувека, но их систематизация началась недавно. Попытки определить, когда аберрантное поведение следует считать расстройством привязанности, а не ненадёжной привязанностью, привели к путанице.

В этом обзоре мы анализируем литературу о реактивном расстройстве привязанности (РРП) и расторможенном расстройстве социальной активности (РРСА), описываем консенсус по ряду вопросов и отмечаем спорные и неизученные области.

Мы рассматриваем историю классификации этих расстройств, методы измерения, клиническую картину, причины и факторы уязвимости, а также корреляты, включая связь с различными типами привязанности. Также мы выявляем, какие формы вмешательства изучены недостаточно и что нужно узнать.

Методы

Мы провели поиск литературы в базах данных PubMed, PsycINFO и Кокрейновской библиотеке, используя ключевые слова, такие как «реактивное расстройство привязанности», «расторможенное расстройство социальной активности», «неразборчивое поведение» и другие. Также мы общались с исследователями по этим темам.

Полученные данные

Многие научные публикации о детях, лишённых надлежащего ухода, описывают их поведение, выявляя признаки нарушений привязанности. Однако исследований категориально определённых расстройств стало меньше.

Данные указывают на два основных вида расстройств: реактивное расстройство привязанности (РРП) и расторможенное расстройство социальной активности (РРСА).

Выводы

Хотя многие вопросы остаются открытыми, особенно в отношении вмешательств, за последние десять лет удалось значительно расширить понимание расстройств привязанности.

Ключевые слова: привязанность, расстройство привязанности, реактивное расстройство привязанности, расторможенное расстройство социальной активности, неразборчивое поведение, психопатология.

Вступление

Нарушения привязанности были впервые определены как расстройства в DSM-III (APA, 1980) и пересматривались в последующих изданиях. Однако в течение почти 20 лет после их появления исследователи почти не уделяли им внимания. Первая работа, посвящённая правомерности критериев, была опубликована лишь в 1998 году.

В настоящее время большинство специалистов согласны, что расстройства привязанности в раннем детстве возникают из-за неадекватного ухода и проявляются в двух клинических паттернах: эмоционально отстранённый/заторможенный фенотип (РРП) и неразборчиво социальный/расторможенный фенотип (РРСА). В данном обзоре мы будем использовать термины DSM-5 «реактивное расстройство привязанности» и «расторможенное расстройство социальной активности».

Наш обзор начинается с описания клинической картины РРП и РРСА, включая историю изменений концептуального восприятия этих расстройств и обоснование происходивших изменений. Затем мы рассмотрим недавние исследования и корреляции расстройств привязанности.

В заключение мы проанализируем ограниченные данные о формах вмешательства и предложим новые направления исследований.

Узнать о том, как вести себя с приёмным ребёнком, чтобы стать родными людьми, можно в статье психолога фонда «Измени одну жизнь» , многодетной приемной мамы Ирины Гарбузенко — Адаптация приёмного ребёнка: четыре возраста и четыре стадии 

Клиническая картина

Исследования нарушений привязанности у детей раннего возраста включают оценку признаков с помощью количественных измерений и категориальной диагностики РРП и РРСА у детей, лишённых надлежащего ухода или находящихся в детских домах.

Основные характеристики РРП у маленьких детей включают отсутствие сосредоточенного поведения привязанности, неспособность искать утешение и реагировать на него, редуцированную способность социально и эмоционально взаимодействовать, а также разбалансированность эмоционального регулирования.

Основные поведенческие особенности РРСА включают неуместное отношение к незнакомым взрослым, отсутствие осторожности при общении и готовность идти с ними куда угодно. Дети с РРСА взаимодействуют с незнакомыми взрослыми чересчур плотно, напрашиваются на физический контакт и задают навязчивые вопросы.

Классификация и измерение

За прошедшие годы произошли изменения в описании и определении этих расстройств. В исследовании Барбары Тизард два фенотипа — эмоциональная замкнутость и неразборчивая социальность — были включены в критерии нозологии, выделяющей две основные клинические формы расстройств привязанности.

Между критериями типов расстройства привязанности DSM-IV и ICD-10 существует конвергенция, однако ICD-10 рассматривает эти подтипы как два разных расстройства. DSM-5, следуя примеру ICD-10, выделяет два расстройства — РРП и РРСА.

Обоснование изменений критериев в DSM-5

В DSM-IV два фенотипа — реактивное расстройство привязанности (РРП) и расторможенное расстройство социальной активности (РРСА) — рассматриваются как подтипы одного расстройства. Однако в ICD-10 они представлены как отдельные расстройства.

Изначально считалось, что оба фенотипа связаны с отсутствием привязанности у детей, которые плохо ухаживали. При РРП привязанность не формируется вообще, а при РРСА она проявляется ко всем без разбора. Поэтому оба синдрома объединили в расстройство привязанности.

Одно расстройство или два?

Однако эти два расстройства сильно различаются по многим параметрам: фенотипическим характеристикам, сопутствующим заболеваниям, течению и реакции на лечение (Rutter et al., 2009; Zeanah & Smyke, в печати). Сопутствующие заболевания при РРП — депрессия и импульсивность, а при РРСА — только импульсивность. РРП часто проходит, если ребёнок получает адекватную заботу, тогда как РРСА может сохраняться даже при хорошем уходе. Это говорит о том, что РРП и РРСА — разные расстройства, а не подтипы одного (APA, 2013; Rutter et al., 2009; Zeanah & Gleason, 2010).

Реактивное расстройство привязанности

В DSM-5 критерии РРП сосредоточены на поведении привязанности в разных ситуациях, а социальное поведение описано менее подробно, чем в предыдущих версиях (см. DSM-IV и ICD-10). Это связано с тем, что исследования детей из детских домов, чужих семей и бедных семей с риском аберрантного поведения родителей показали: отсутствие привязанности к основным опекунам — ключевой симптом РРП (Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al. 2005). Наблюдение за ребёнком, взаимодействующим только с незнакомцем, недостаточно для диагностики РРП, нужно знать, как он ведёт себя с основным опекуном.

В DSM-5 термин «недостаточная забота» заменил «патогенную помощь» из DSM-IV и «родительское насилие, пренебрежение или серьёзное неправильное обращение» из ICD-10, чтобы подчеркнуть важность социального пренебрежения. Пока нет данных о случаях РРП без серьёзного эмоционального пренебрежения или насилия без пренебрежения.

Также DSM-5 требует, чтобы возраст ребёнка был не менее 9 месяцев, чтобы избежать диагностики РРП у детей, которые ещё не могут демонстрировать сосредоточенную привязанность.

Расторможенное расстройство социальной активности

В DSM-5 РРСА определяется на основе социального поведения, а не привязанности. Это связано с тем, что научные исследования показывают: основной дефицит РРСА — не избирательность привязанности, а нерегулируемое и неразборчивое социальное поведение, особенно при встрече с незнакомцами (Soares et al., 2014; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al., 2002, 2005). Это подтверждается исследованиями детей из детских домов (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Smyke et al., 2010; Lawler et al., in press) и постинституализированных детей (Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Zeanah et al., 2004). Однако в этих исследованиях не всегда ясно, действительно ли поведение детей было неразборчивым или они просто не имели возможности развить избирательную привязанность.

Более поздние исследования показали, что неразборчивое поведение может сохраняться у детей, попавших в приёмные семьи (Chisholm, 1998; O’Connor et al., 2003). Например, ребёнок может избирательно обращаться за утешением к приёмным родителям, но продолжать привлекать внимание незнакомцев. Неясно, является ли это проявлением привязанности или просто нерегулируемым поведением.

Различия между РРСА и СДВГ

DSM-5 отмечает, что РРСА следует отличать от импульсивности при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), хотя у детей могут быть оба расстройства. Вместо того чтобы исключать СДВГ как критерий для РРСА, лучше сосредоточиться на различиях между ними.

В DSM-5 сохранена связь РРСА с крайне неадекватным уходом, чтобы избежать диагностики этого расстройства у детей с синдромом Вильямса (делеция седьмой хромосомы), которые при хорошем уходе могут демонстрировать поведение, похожее на РРСА (Dykens, 2003).

Исследования показывают, что РРСА связан с социальными когнитивными и поведенческими проблемами, которые могут привести к функциональным расстройствам, трудностям в отношениях и необходимости специальных образовательных услуг (Gleason et al., 2011; Rutter et al., 2007).

Проблемы измерения

Исследования, изучающие непрерывные количественные показатели (Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Oosterman & Schuengel, 2007; Rutter et al., 2007; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Smyke et al., 2012; Zeanah et al., 2005) и категориальные показатели (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004), показали, что эмоционально замкнутое/заторможенное и неизбирательно социальное/расторможенное поведение можно надёжно выявить у детей, подвергавшихся жестокому обращению, находившихся в институтах или уже покинувших их.

Работы с приёмными детьми из других стран чаще сосредотачивались на неразборчивом поведении. Однако исследования детей из учреждений (Zeanah et al., 2005) и тех, кто подвергался жестокому обращению в приёмных семьях (Boris et al., 2004; Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), также учитывали признаки реактивного расстройства привязанности (РРП) и расстройства привязанности с расторможенным поведением (РРСА). В целом, эти исследования подтверждают свою концептуальную валидность. Однако измерение указанных расстройств вызывает вопросы.

У маленьких детей, о которых плохо заботятся, оценка РРП и РРСА на основе родительских сообщений, как это определено в DSM-5, показала высокую межэкспертную надёжность и устойчивость результатов повторного тестирования (Boris et al., 1998; Boris et al., 2004; Bruce & Gunnar, 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2009; Rutter et al., 2007; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2004; Zeanah et al., 2005).

Три показателя неразборчивого поведения, оцениваемые в интервью, продемонстрировали существенную конвергенцию (Zeanah et al., 2002). Факторный анализ материалов родительского интервью позволил выявить эти два клинических расстройства отдельно в выборке детей, подвергавшихся жестокому обращению (Oosterman & Schuengel, 2007). У институализированных детей, наблюдавшихся лонгитюдно, признаки РРП и РРСА оставались непротиворечивыми на протяжении четырёх лет (Gleason et al., 2011).

Более убедительные доказательства конвергенции были получены при сравнении сообщений лиц, осуществляющих уход, и наблюдения. Например, в Бухарестском проекте раннего вмешательства (Bucharest Early Intervention Project, BEIP) Зина и его коллеги (2005) оценили привязанность детей к лицам, осуществляющим уход, в процедуре «странная ситуация» (Strange Situation Procedure, SSP) (Ainsworth et al., 1978). У детей в возрасте от 12 до 31 месяца многие признаки РРП оказались существенно связаны с уровнем развития привязанности.

Неразборчивое поведение

Глисон и её коллеги (Gleason et al., 2011) показали, что показатели неразборчивого поведения, измеренные в интервью и процедуре наблюдения, согласовались. Неразборчивое поведение с незнакомцем проявлялось в SSP у детей, находившихся в чужих семьях (Lyons-Ruth et al., 2009), и в детских домах. Данные совпали с сообщениями лиц, осуществляющих уход (Oliveira et al., 2012). У усыновлённых детей показатели наблюдений и родительских сообщений тоже совпадали (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009).

В недавнем краткосрочном лонгитюдном исследовании использовалась структурированная лабораторная процедура для наблюдения за поведением детей, поступивших в приёмные семьи из 13 стран в возрасте 16–36 месяцев. Оценка проводилась через 1–3 и 8–11 месяцев после усыновления (Lawler et al., in press).

Дети взаимодействовали с взрослой незнакомкой в течение 10 минут. Матери просили не общаться с ребёнком и не комментировать действия незнакомки. Войдя в игровую комнату, незнакомка пыталась наладить социальное общение. Факторный анализ выявил нефизический фактор социальной активности (больше ответов на предложения незнакомки) и физический фактор (больше физической близости с незнакомкой).

Нарушение социальных границ

У усыновлённых детей физический фактор проявился иначе, чем у неусыновлённых. Исследователи заключили, что суть РРСА отражается в физической социальной активности, которая может указывать на нарушение социальных границ.

Различия между критериями оценки РРП и РРСА скромны и, вероятно, будут уточняться с накоплением знаний. Однако большинство фактов указывает на устойчивость фенотипов. Исследования, проводимые в разных условиях, выявляют схожие конструкции. В обзоре мы не акцентируем внимание на различиях между показателями, а берём их сходство, чтобы учитывать результаты работ, где ставилась задача определить расстройства привязанности, и тех, где такой задачи не было. Мы включили исследования, изучавшие «неразборчивое» и «заторможенное» поведение: первые — для описания признаков РРСА, вторые — для описания признаков РРП.

За пределами раннего детства

Хотя обзор в основном посвящён РРП и РРСА в раннем детстве, другие исследователи изучали детей школьного возраста и подростков. Из-за фенотипических различий между расстройствами в раннем детстве и более поздние годы, такие работы рассматриваются как исключение из общего консенсуса.

Кей и Грин (2013) оценивали состояние трудных подростков с историей пренебрежения, эмоционального и сексуального насилия и подростков контрольной группы. У трудных подростков выявили значительно больше признаков неразборчивого поведения. Они также обнаружили факторы, характерные для поведения, направленного на поиск внимания, и поверхностных отношений. Поскольку фенотип РРП и РРСА был выявлен у маленьких детей из чужих семей, более широкий фенотип может отражать различия у детей старшего возраста.

Миннис и её группа провели перекрёстные исследования, используя родительские сообщения, стандартизированное наблюдение и психиатрические интервью для выявления РРП у детей школьного возраста (Millward et al., 2006; Minnis et al., 2007; Minnis et al., 2009; Minnis et al., 2013). Эти исследования показали надёжную идентификацию РРП, но использованные показатели относятся к более широкому фенотипу, не всегда связанному с ранними проявлениями. Поэтому остаётся неясным, насколько применимы данные о распространённости РРП среди неблагополучных детей (1,4%, Minnis et al., 2013) или о высокой наследуемости заторможенных и расторможенных типов (Minnis et al., 2007).

Поскольку РРП в исследованиях Миннис определяется иначе, чем в DSM-5 и ICD-10, остаётся неясным, меняется ли характер расстройств в среднем детстве и подростковом возрасте или это разные расстройства. Лонгитюдные исследования могут прояснить этот вопрос.

Причины и риски

Расстройства привязанности, как и другие психологические проблемы, связанные с травмами и стрессом, имеют свои причины. Ключевым фактором здесь является социальное пренебрежение, которое необходимо для постановки диагноза, хотя и не является достаточным условием.

Условия ухода и их влияние

Дети, которые росли в условиях крайне плохого ухода, с явной небрежностью, имеют значительно больший риск развития реактивного расстройства привязанности (РРП) и расстройства привязанности с расторможенным поведением (РРСА) по сравнению с теми, кто не жил в неблагоприятных условиях (Boris et al., 2004; Bruce et al., 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Smyke et al., 2002; Van den Dries et al., 2010; Zeanah et al., 2004, 2005).

Один из примеров исследования показал, что ухудшение условий ухода связано с увеличением признаков РРП и РРСА. Сравнивались две группы детей в детском доме: одна группа жила в специальном отделении с ограниченным количеством ухаживающих лиц, а другая — в стандартном отделении. У детей из специального отделения признаков РРП и РРСА было значительно меньше (Smyke et al., 2002).

Вероятно, для развития этих расстройств необходимо достичь определённого порога пренебрежительного отношения. Однако для точного понимания того, какие именно аспекты ухода оказывают наибольшее влияние, необходимы более детальные исследования. Например, Зина и её коллеги (2005) в рамках BEIP изучали взаимодействия между воспитателями и детьми в детских домах и приёмных семьях, проведя рандомизированное исследование. Они обнаружили, что качество ухода связано с признаками РРП, даже после учёта других факторов. Однако связь между качеством ухода и РРСА в приёмных семьях не была выявлена.

Качество ухода и его связь с РРСА неоднозначны

Исследования показывают, что качество ухода в конкурирующих условиях и его связь с РРСА у детей неоднозначны. Некоторые исследования показывают, что дети с неразборчивым поведением из детских домов имели высокий уровень позитивного ухода, в то время как в контрольной группе, воспитанной в семьях, эта связь была противоположной (Dobrova-Krol et al., 2010; Van Den Dries et al., 2012). Другие исследования показывают, что у постинституциализированных детей, у которых приёмные родители проявляли низкий уровень эмоциональной доступности, начало совместного внимания в 18 месяцев было связано с неразборчивым поведением в 30 месяцев (Garvin et al., 2012).

Лайонс-Рут и её коллеги (2009) показали, что неразборчивое поведение у домашних детей из зоны высокого риска наблюдалось только при жестоком обращении или лечении матери в психиатрической клинике. Эмоциональное взаимодействие между матерью и младенцем также играло важную роль в развитии этого поведения.

Оливейра и его коллеги (2012) в исследовании детей из детских домов Португалии обнаружили, что пренатальные факторы, такие как физическое заболевание матери, злоупотребление психоактивными веществами и преждевременные роды, предсказывали неразборчивое поведение и эмоциональное пренебрежение. Пренебрежение также опосредовало связь между пренатальными факторами и поведением. Наличие предпочтительного лица, осуществляющего уход, также предсказывало неразборчивое поведение (Soares et al., 2014).

Пирс и её коллеги (2010), изучая детей в приёмных семьях, обнаружили, что признаки РРСА связаны с количеством изменений в уходе, а не с жестоким обращением. Это соответствует включению в DSM-5 повторных смен лиц, осуществляющих уход, как одного из видов недостаточного ухода.

Факторы уязвимости детей

Для развития РРП или РРСА необходимы серьёзные недостатки в уходе, но их недостаточно (Bakersman-Kranenberg et al., 2011; Soares et al., 2013; Zeanah & Smyke, в печати). Большинство детей, подвергавшихся жестокому обращению или воспитывавшихся в детских домах, имеют ненадёжную или дезорганизованную привязанность, но у большинства из них расстройства привязанности не развиваются (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004). Это поднимает вопрос о том, какие факторы делают некоторых детей более уязвимыми к последствиям депривации.

Большинство исследований усыновления показали, что признаки РРСА связаны с длительностью времени, проведённого в институциональной депривации (Bruce et al., 2009; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Rutter et al., 2007). В исследовании «Английские и румынские приёмные дети» (ERAS) было обнаружено, что 27 из 29 детей, у которых в течение 15 лет сохранялось неразборчивое поведение, были взяты в приёмные семьи после шести месяцев (Rutter et al., 2010).

Результаты исследований IQ были неоднозначными: ERAS не выявила связи между ментальным возрастом при въезде в Великобританию и неразборчивым поведением, тогда как BEIP сообщила о умеренной связи между коэффициентом развития и поведением (Gleason et al., 2014).

Исследования показали, что замедленный рост у усыновлённых детей связан с риском неразборчивого поведения (Johnson et al., 2011). Однако в ERAS не было выявлено чёткой связи между недоеданием и этим поведением. Некоторые исследователи предполагают, что рост головы может частично опосредовать связь между институциональным уходом и психологическими проблемами депривации (Rutter & O’Connor, 2004; Sonuga-Barke, Schlotz & Rutter, 2010; Sonuga-Barke et al., 2008).

Исследователи из BEIP обнаружили, что раннее неорганизованное поведение привязанности было единственным независимым предиктором РРСА в 54 месяца (Gleason et al., 2014). Неорганизованная привязанность является наиболее распространённой категорией привязанности у институализированных детей (Dobrova-Krol et al., 2009; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005). Это поднимает вопросы о других ранних факторах, влияющих на институализированных детей.

Определение роли генетических факторов в смягчении последствий депривации является важным направлением исследований. Индивидуальные различия в генетических полиморфизмах могут увеличивать или уменьшать риск развития расстройств привязанности у детей, подвергавшихся депривации. На сегодняшний день нет исследований, идентифицирующих генетические риски для РРП, но для РРСА такие риски изучаются.

Неразборчивое поведение было описано как следствие синдрома Вильямса, хотя систематическое исследование этого вопроса не проводилось. Соареш и его коллеги (2013) предполагают, что фенотипические сходства между синдромом Вильямса и РРСА указывают на возможность стойкого неразборчивого поведения у детей с полиморфизмами в регионе 7q11.23, если они подвергались депривации в первый год жизни.

Бакерсман-Краненберг и её коллеги (2011) изучили, смягчает ли ген транспортёра серотонина (5HTT) связь между институциональным уходом и неорганизованной привязанностью у детей из украинских детских домов. Они обнаружили, что длинный аллель 5HTT защищает от неорганизованной привязанности, но не от неразборчивого поведения.

Друри и его коллеги (2012) исследовали взаимодействие между статусом группы, полиморфизмами в 5HTT и нейротрофическом факторе мозга (BDNF) и уровнями неразборчивого поведения в рамках BEIP. У детей с генотипом s/s 5httlpr и met66 BDNF, рандомизированных в приёмные семьи, были самые низкие уровни неразборчивого поведения. У детей, рандомизированных к обычному уходу, эти уровни были самыми высокими. У детей с длинным аллелем 5httlpr или val/val BDNF различий в уровнях поведения не было выявлено. Эти результаты подтверждают модель «дифференциальной восприимчивости» взаимодействий генов и окружающей среды у детей, подвергавшихся депривации (Belsky et al., 2007).

Корреляты РРП и РРСА

Ключевой концепцией, с которой сравнивают расстройства привязанности, является избирательная привязанность к лицам, осуществляющим уход. Обычно она проявляется в поведении младенцев и малышей в «странной ситуации», классифицируясь как надёжная, избегающая, сопротивляющаяся или дезорганизованная. Однако прежде чем анализировать, как этот подход отражает расстройства, рассмотрим исследования, изучавшие наличие у детей предпочтительного лица, осуществляющего уход. Воспитатели детских домов, как показывает опыт, часто сходятся во мнениях о предпочтениях детей.

Зина и коллеги (2002) в исследовании институционализированных румынских детей обнаружили, что дети в возрасте от 11 до 68 месяцев, имевшие «любимое» лицо, демонстрировали такие же уровни неразборчивого поведения, как и их сверстники без предпочтительного лица. В отличие от них, Соареш и соавторы (2014) в португальских детских домах выявили, что дети с «любимым» лицом с меньшей вероятностью проявляли неразборчивое поведение после учёта пренатальных и семейных рисков. Ни в одном из исследований не проводилась формальная оценка привязанности.

Избирательная привязанность и расстройства привязанностей

Исследования привязанности детей в детских домах с использованием «странной ситуации» (Dobrova Krol et al., 2010; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005) показали высокий уровень неорганизованной и неклассифицируемой привязанности. Термин «неклассифицируемая» означает, что ребёнок проявлял так мало привязанности, что её модель невозможно было идентифицировать.

Что касается РРП, единственным исследованием, изучавшим классификацию и расстройства привязанности, было BEIP (Zeanah et al., 2003). У детей в возрасте от 11 до 31 месяца, брошенных и живших в детских домах, признаки РРП выявлялись через сообщения воспитателей. Из детей с повышенными признаками РРП 53% имели дезорганизованную привязанность, 23% — надёжную, 22% — неклассифицированную и 5% — избегающую. Организованная привязанность не была связана с признаками РРП.

Исследователи BEIP также использовали пятибалльную оценку привязанности на основе SSP. Как и ожидалось, поведение с пониженной привязанностью в SSP коррелировало с признаками РРП, сообщёнными воспитателями. Все дети с «неклассифицируемой» привязанностью по SSP имели повышенные признаки РРП. Это подтверждает, что фенотип РРП эквивалентен отсутствию избирательной привязанности.

Исследование РРСА дало более сложную картину. Лайонс-Рут и коллеги (2009), изучая детей из бедных слоёв, обнаружили, что ненадёжная привязанность часто сопровождалась неразборчивым поведением, но некоторые надёжно привязанные дети также проявляли неразборчивость.

В BEIP для малышей в детских домах надёжность привязанности не была связана с неразборчивым поведением, однако к 42 месяцам эта связь стала умеренно отрицательной (Gleason et al., 2011). Несмотря на это, некоторые дети с надёжной привязанностью демонстрировали высокий уровень неразборчивости. Разделение привязанности на типичную (надёжная, избегающая или амбивалентная) и атипичную (дезорганизованная или ненадёжная-другая) показало, что атипичная привязанность была умеренно связана с признаками РРСА.

Эти данные согласуются с отчётами об усыновлённых детях. Маркович (Marcovitch et al., 1997) обнаружила, что почти половина 3–5-летних детей, усыновлённых из румынских детских домов и надёжно привязанных к своим матерям, проявляла неразборчивое поведение, тогда как у контрольных детей такого не было. Чисхолм и коллеги (Chisholm et al., 1995; Chisholm, 1998) также отмечали неразборчивое поведение у некоторых надёжно привязанных детей. В ERAS выявлена связь между ненадёжной-другой привязанностью и неразборчивым поведением, но и здесь были дети с надёжной привязанностью и высоким уровнем неразборчивости (O’Connor et al., 2003).

Исследование девочек из Китая, усыновлённых из чужих семей, показало, что у них неразборчивое поведение выше, чем у неудочерённых, но не связано с надёжной или неорганизованной привязанностью (Van den Dries, 2012).

Обобщая данные, можно сказать, что дети с полностью сформированной избирательной привязанностью не демонстрируют признаков РРП. Дети с РРП проявляют минимальное поведение, что указывает на отсутствие избирательной привязанности. Хотя дети с избегающей привязанностью могут не стремиться к комфорту, а дети с сопротивляющейся привязанностью могут иметь проблемы с регуляцией эмоций, они не демонстрируют всеобъемлющего аффективного нарушения, характерного для РРП. Диагноз РРП не должен ставиться исключительно на основе поведения в лабораторной парадигме.

Напротив, дети с РРСА могут иметь как избирательную привязанность, так и её отсутствие. Фактически, они могут иметь неорганизованную или надёжную привязанность (Bakersman-Kranenberg et al., 2011; Zeanah & Gleason, 2010). Это основная причина, почему РРСА не рассматривается как расстройство привязанности.

Некоторые исследователи считают, что неразборчивое поведение у надёжно привязанных детей может указывать на его ненадёжность. Лонгитюдные исследования помогут выяснить значимость различных моделей поведения. Дети с экстремальными формами привязанности, такими как неорганизованная или ненадёжная-другая, чаще демонстрируют РРСА, но их поведение значительно отличается от поведения, связанного с расстройствами привязанности.

Расстройства привязанности отличаются от моделей привязанности тем, что являются клиническими состояниями, описывающими глубокие нарушения в поведении ребёнка, наблюдаемые как в уходе, так и в контактах с незнакомцами (AACAP, в печати; O’Connor & Zeanah, 2003; Zeanah et al., 1993; Zeanah, Berlin & Boris, 2011). Ненадёжная или неорганизованная привязанность может приводить к трудностям в межличностном общении, но эти модели представляют собой характерные для отношений поведенческие паттерны.

Поведение ребёнка может быть надёжным с одним взрослым и ненадёжным с другим. Интенсивность признаков расстройства может варьироваться, но они присутствуют при взаимодействии с разными людьми. Модели привязанности действуют как факторы риска неправильной адаптации, а не как её внутренне присущее свойство.

Клинические корреляты и коморбидности

Задержки развития

Для диагностики РРП или РРСА необходимо выявить серьёзные нарушения в уходе за ребёнком. Такая депривация часто приводит к когнитивным задержкам (Nelson et al., 2007). Однако литература не подтверждает, что задержки развития объясняют признаки РРП или РРСА. В BEIP установлена слабая связь РРП с DQ/IQ в 22, 30 и 42 месяца, но не в 54 месяца. В исследованиях РРСА когнитивное развитие либо не связано с неразборчивым поведением, либо связано ограниченно (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Chisholm, 1998; O’Connor, Bredenkamp & Rutter, 1999).

Расстройства аутистического спектра (РАС)

РАС считается исключающим условием для диагностики РРП (APA, 2013; WHO, 1992), чтобы отличать социальное поведение, вызванное депривацией, от поведения, вызванного аномалиями центральной нервной системы. И РРП, и РАС характеризуются ограниченной социальной способностью, но РРП не связано с атипичным языковым развитием, в то время как дети с аутизмом могут демонстрировать привязанность (Gleason et al., 2011; Rutgers et al., 2004). МКБ-10 отмечает, что дети с РРП способны к социальному взаимодействию, а их язык, хотя и может быть замедленным, не является стереотипным (WHO, 1992).

Клинически диагноз осложняется тем, что 9,2% детей, сначала институционализированных, а затем усыновлённых, могут демонстрировать «квазиаутизм», соответствующий диагностическим критериям аутизма (Rutter et al., 2007). Квазиаутизм характеризуется нормальной окружностью головы, равным распределением по полу и улучшением состояния после усыновления. У четверти детей с квазиаутизмом к 11 годам признаки аутизма исчезают (Rutter et al., 2007). В ERAS дети с квазиаутизмом также демонстрировали высокий уровень неразборчивого поведения (Rutter et al., 2010).

Интернализующая и экстернализующая симптоматика

Исследования показывают связь между эмоциональными нарушениями при реактивном расстройстве привязанности (РРП) и навязчивым поведением при расстройстве привязанности с повышенной расторможенностью (РРСА), а также между этими расстройствами и проблемами интернализации и экстернализации. В ряде работ выявлена корреляция между РРП и РРСА, а также проблемами интернализующего и экстернализующего поведения, варьирующаяся от слабой до умеренной (Smyke et al., 2002; O’Connor et al., 2003; Zeanah et al, 2002).

Клинические фенотипы РРП и депрессии проявляются через снижение положительных эмоций и социальную замкнутость. Однако специфические связи между этими расстройствами изучены недостаточно. В проекте BEIP обнаружены умеренные связи между признаками РРП и депрессии у детей в возрасте от 22 до 54 месяцев. Большинство детей с депрессивным расстройством не соответствовали критериям РРП к 54 месяцам (Gleason et al., 2011).

Исследования связи между РРСА и экстернализующим поведением дали неоднозначные результаты. У малышей из детских домов не выявлено связи между неразборчивым поведением и агрессией (Zeanah et al., 2002, 2005). Однако у старших детей признаки РРСА чаще связаны с невнимательностью, гиперактивностью и другими экстернализующими формами поведения. В BEIP они связаны с признаками синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и слабо — с дизраптивным расстройством поведения в 54 месяца (Gleason et al., 2011). Это согласуется с исследованиями румынских детей, усыновлённых в возрасте от 54 до 72 месяцев (Chisholm, 1998; Rutter et al., 2007; Stevens et al., 2008). Несмотря на корреляции, СДВГ и РРСА остаются различными клиническими единицами: только 4 из 20 детей с СДВГ соответствовали критериям РРСА, и лишь 4 из 16 детей с РРСА отвечали критериям СДВГ (Gleason et al., 2011).

Нейробиология

Исследования детей, воспитывавшихся в детских домах, показывают, что длительная депривация влияет на структуру и функционирование мозга. У таких детей наблюдается уменьшение серого и белого вещества (Eluvinthingal et al., 2006; Mehta et al., 2009; Sheridan et al., 2012), изменения электрической активности мозга и специфические нарушения связи между миндалиной и префронтальной корой ( Govindan et al., 2010). Для детей, помещённых в семьи до 24 месяцев, наблюдается нормализация функционирования мозга к 8 годам (Vanderwert et al., 2010).

Ингибиторный контроль, зависящий от вентральной фронтостриатальной системы, связан с неразборчивым поведением у маленьких детей (Durston et al., 2002). Лабораторные исследования, включая тест Струпа и задачи «иди/стой», показывают умеренные обратные связи между этим контролем и неразборчивым поведением (Bruce et al., 2009; Gleason et al., 2011; Pears et al., 2010).

Тарулло и коллеги (2011) выявили, что у постинституализированных детей в возрасте 18 месяцев атипичное распределение мощности ЭЭГ связано с неразборчивым поведением в 36 месяцев. Это может объясняться гипоактивацией коры вследствие ранней депривации. Функциональная МРТ показала, что у детей, взятых из детских домов, снижена способность различать мать и незнакомцев с помощью миндалины, что связано с неразборчивым поведением (Olsavsky et al., 2013).

Протекание и результаты

Стабильность признаков РРП

Естественное протекание РРП изучено недостаточно. Наиболее значимые данные получены в проекте BEIP, где детей оценивали на признаки РРП и РРСА в 22, 30, 42 и 54 месяца. У детей, оставленных в детских домах, признаки РРП оставались стабильными до 54 месяцев. У непрерывно институализированных детей стабильность была выше (Gleason et al., 2011).

Признаки РРСА также стабильны: у детей с историей институционального ухода они сохранялись от 30 до 54 месяцев. Исследование Тизард показало, что чрезмерно дружелюбное поведение у бывших институализированных детей остаётся стабильным до 16 лет, хотя отношения со сверстниками остаются поверхностными (Tizard & Hodges, 1978; Hodges & Tizard, 1989). У усыновлённых детей признаки РРСА могут сохраняться, хотя и слабо, даже спустя годы (Chisholm, 1998; Rutter et al., 2007; Lawler et al., в печати).

Функциональные расстройства и РРП/РРСА

Долгосрочные исследования детей из детских домов показывают, что РРП и РРСА связаны с функциональными расстройствами, вызванными проблемными межличностными отношениями. В BEIP признаки РРП в 30 и 42 месяца предсказывали социальную некомпетентность и функциональные расстройства в 54 месяца у детей, оставшихся в детских домах (Gleason et al., 2011). Признаки РРСА также связаны с социальной некомпетентностью и функциональными расстройствами в 30 и 42 месяца, причём признаки в 42 месяца предсказывали расстройства в 54 месяца (Gleason et al., 2011). Исследования Тизард показали, что аномальные отношения со сверстниками у подростков отражают функциональные расстройства, связанные с неразборчивым поведением (Hodges & Tizard, 1989).

Раттер и другие (2007) отмечают, что дети с историей институционального воспитания и неразборчивым поведением чаще обращаются за психиатрической помощью и нуждаются в специализированном образовании. У них также наблюдаются расстройства в отношениях со сверстниками и высокий уровень психопатологии. Лайонс-Рут показала, что у малышей с неразборчивым поведением возникают проблемы с агрессивным и гиперактивным поведением (Lyons-Ruth et al., 2009).

Эффекты вмешательства

Исследования, связанные с вмешательством в течение расстройств привязанности (РРП) и реактивного расстройства привязанности (РРСА), немногочисленны. Все они основаны на естественном эксперименте, когда дети из неблагополучных детских домов переходят в благополучные приёмные семьи. Например, в работах Тизард и Риз (1975), Смайк и коллег (2002) и Зенах и других (2005) признаки РРП и РРСА у детей из детских домов становились менее заметными после усыновления.

Вмешательство для РРП

Исследование Тизард показало, что у усыновлённых детей не обнаружено признаков РРП. Хотя у некоторых сохранялось неразборчивое поведение, оно исчезало к 8 или 16 годам. В канадских и английских исследованиях у детей из румынских детских домов выявлены признаки РРСА, но не РРП (Chisholm et al., 1995; O’Connor et al., 1999). Это указывает на то, что РРП ослабевает или исчезает при нормальном уходе.

В рамках BEIP проведено рандомизированное исследование, где у детей из детских домов (средний возраст 22 месяца) признаки РРП сохранялись до 54 месяцев при обычном уходе. Однако у детей, попавших в приёмные семьи, признаки РРП значительно уменьшались уже через 30 месяцев и оставались на низком уровне к 42 и 54 месяцам (Smyke et al., 2012).

Таким образом, дети с РРП, попавшие в приёмные семьи, демонстрируют значительное улучшение состояния. Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, как быстро исчезают признаки РРП после усыновления. Также важно выяснить, требуются ли дополнительные вмешательства для формирования здоровой привязанности.

Вмешательство для РРСА

Исследование Тизард (Tizard & Rees, 1975; Tizard & Hodges, 1978; Hodges & Tizard, 1989) показало, что неразборчивое поведение у усыновлённых детей может сохраняться, несмотря на улучшение привязанности. В других исследованиях, таких как работы Чишолма (1998) и Раттера (2010), также получены смешанные результаты.

В двух лонгитюдных исследованиях детей из румынских детских домов выявлено, что у некоторых сохранялись признаки РРСА даже после усыновления (Chisholm, 1998; Rutter et al., 2010). Например, в канадском исследовании (Chisholm, 1998) родители отмечали рост привязанности, но неразборчивое поведение не уменьшалось. В британском исследовании ERAS (O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Rutter et al., 2007) также зафиксировано снижение неразборчивого поведения к 11 годам, но качество ухода не влияло на его уровень. Это указывает на существование порога качества ухода, ниже которого РРСА не ослабевает.

В BEIP наблюдалось статистически значимое снижение РРСА при усыновлении до 24 месяцев (Smyke et al., 2012). Дети, усыновлённые в раннем возрасте, демонстрировали наименьший уровень РРСА.

Выводы о вмешательствах в протекание РРП и РРСА

Усиление ухода положительно влияет на детей с РРП и РРСА. Однако у некоторых детей с РРСА признаки сохраняются, что может быть связано с индивидуальными различиями или последствиями жестокого обращения.

Необходимо изучить усиленные и дополнительные методы вмешательства, особенно для РРСА.

Будущие направления исследований

За последние десять лет расстройства привязанности, такие как реактивное расстройство привязанности (РРП) и расстройство привязанностей, связанное с социальной депривацией (РРСА), стали предметом более систематических исследований, чем за предыдущие 25 лет после их описания в DSM-III (APA, 1980). Хотя в последнее время достигнут консенсус по базовым феноменологическим аспектам этих расстройств, многие вопросы остаются открытыми. Вот несколько перспективных направлений исследований:

1. Факторы уязвимости. Для возникновения РРП и РРСА необходимо серьёзное социальное пренебрежение. Исследователи пытаются понять, какие факторы приводят к разным фенотипам: РРП и РРСА. Некоторые предполагают, что различия в темпераменте играют роль, поскольку заторможенность и общительность считаются диспозициями темперамента (Zeanah & Fox, 2004). Однако оценить темперамент у детей, у которых впоследствии проявляются расстройства привязанности, крайне сложно. Основные нейробиологические механизмы этих диспозиций также неизвестны. Изучение уязвимости к РРСА только начинается, а исследований уязвимости к РРП пока нет. Неясен сенситивный период для РРСА. Депривация до шести месяцев и после 24 месяцев, вероятно, не приводит к этим расстройствам, но это предварительный вывод, требующий дальнейших исследований.
2. Механизмы возникновения. Механизмы, с помощью которых недостаточная забота или социальное пренебрежение приводят к РРП и РРСА, остаются неясными. В частности, о нейробиологии РРСА известно немного, и картина пока не сформировалась. Исследования нейробиологии РРП не проводились. Понимание схем, определяющих симптомы, поможет разработать более эффективные методы вмешательства.
3. Специфика недостатков ухода. Причины, по которым социальное пренебрежение вызывает РРП и РРСА, пока не ясны. Исследовать эти причины сложно, но их понимание важно для лечения и профилактики.
4. Влияние усиленного ухода. РРП чувствительно к усиленному уходу. Однако неясно, остаются ли дети, избавившиеся от РРП, подвержены риску проблем в межличностных отношениях. Длительные исследования детей с РРП в первые годы жизни помогут определить факторы риска.
5. Дополнительные меры для РРСА. РРСА менее чувствительно к усиленному уходу. Возможно, требуются дополнительные меры для устранения симптомов, особенно если расстройство сохраняется после помещения ребёнка в стабильную семейную обстановку. Исследование социальных когнитивных аномалий у таких детей может внести вклад в разработку эффективных методов вмешательства.
6. Проявления в разные периоды развития. РРП и РРСА чаще всего изучаются у маленьких детей. Важно понять, как эти расстройства проявляются в дальнейшем: в отношениях со сверстниками, межличностных компетенциях. Необходимо изучить, изменяется ли симптоматика в среднем детстве и подростковом возрасте. Также важно согласовать различные взгляды на феноменологию расстройств привязанности у старших детей. Лонгитюдные исследования могут быть особенно ценными в этих областях.

Ключевые моменты

• РРП и РРСА возникают у детей, которые росли в условиях, ограничивающих формирование привязанности: в обезличивающих учреждениях, при социальном пренебрежении и частых переходах из семьи в семью.
• За последнее десятилетие собрано много данных, но механизмы, приводящие к РРП и РРСА, и их долгосрочные последствия остаются малоизученными.
• РРП чувствительно к усиленному уходу, тогда как РРСА менее чувствительно, и причины этого неясны.
• Качественный уход важен для преодоления РРП и РРСА, но могут потребоваться дополнительные формы вмешательства. Нам предстоит ещё многое узнать о них. Для этого необходимы новые исследования.

Литература

1. AACAP Work Group on Quality Issues. Zeanah CH, Chesher T, Boris NW. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry principal authors (in press) [PubMed] [Google Scholar]
2. Ainsworth MDS, Blehar MS, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1978. [Google Scholar]
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980. (DSM-III) [Google Scholar]
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1987. Revised (DSM-III-R) [Google Scholar]
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. (DSM-IV) [Google Scholar]
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. (DSM-5) [Google Scholar]
7. Bakersman-Kranenberg M, Dobrova-Krol, van IJzendoorn M. Impact of institutional care on attachment disorganization and insecurity of Ukrainian preschoolers: Protective effect of the long variant of the serotonin transporter gene (5HTT) International Journal of Behavioral Development. 2011a;36:1—8. [Google Scholar]
8. Bakermans-Kranenburg MJ, Steele H, Zeanah CH, Muhamedrahimov RJ, Vorria P, Dobrova-Krol NA, Steele M, van IJzendoorn MH, Juffer F, Gunnar MR. Attachment and emotional development in institutional care: Characteristics and catch-up. In: McCall RB, van MH, Jzendoorn I, Juffer F, Groza VK, Groark CJ, editors. Children without permanent parental care: Research, practice, and policy. Vol. 76. 2011b. pp. 62—91. Monographs of the Society for Research in Child Development, Serial No 301. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Belsky J, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH. For better and for worse: Differential susceptibility to environmental influences. Current Directions in Psychological Science. 2007;16:300—304. [Google Scholar]
10. Bernard K, Dozier M, Bick J, Lewis-Morrarty E, Lindhiem O, Carlson E. Enhancing attachment organization among maltreated children: Results of a randomized clinical trial. Child Development. 2012;83:623—636. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Boris NW, Hinshaw-Fuselier SS, Smyke AT, Scheeringa MS, Heller SS, Zeanah CH. Comparing criteria for attachment disorders: Establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2004;43:568—577. [PubMed] [Google Scholar]
12. Boris NW, Zeanah CH, Larrieu JA, Scheeringa MS, Heller SS. Attachment disorders in infancy and early childhood: A preliminary investigation of diagnostic criteria. American Journal of Psychiatry. 1998;155:295—297. [PubMed] [Google Scholar]
13. Bruce J, Tarullo AR, Gunnar MR. Disinhibited social behavior among internationally adopted children. Development and Psychopathology. 2009;21:157—171. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Carlson V, Cicchetti D, Barnett D, Braunwald K. Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology. 1989;25:525—531. [Google Scholar]
15. Chisholm K. A three-year follow-up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from Romanian orphanages. Child Development. 1998;69:1092—1106. [PubMed] [Google Scholar]
16. Chisholm K, Carter MC, Ames EW, Morison SJ. Attachment security and indiscriminate friendly behavior in children adopted from Romanian orphanages. Development and Psychopathology. 1995;7:283—294. [Google Scholar]
17. Cicchetti D, Rogosch FA, Toth SL. Fostering secure attachments in infants in maltreating families through preventive interventions. Development and Psychopathology. 2006;18:623—645. [PubMed] [Google Scholar]
18. DeKlyen M, Greenberg MT. Attachment and psychopathology in childhood. In: Cassidy J, Shaver P, editors. Handbook of Attachment. 2. New York, NY: Guilford Press; 2008. pp. 637—665. [Google Scholar]
19. Dobrova-Krol NA, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. The importance of quality of care: effects of perinatal HIV infection and early institutional rearing on preschoolers’ attachment and indiscriminate friendliness. Journal of Child Psychology Psychiatry. 2010;51:1368—1376. [PubMed] [Google Scholar]
20. Dozier M, Stovall KC, Albus KE, Bates B. Attachment for infants in foster care: The role of caregiver state of mind. Child Development. 2001;72:1467—1477. [PubMed] [Google Scholar]
21. Drury SS, Gleason MM, Theall KP, Smyke AT, Nelson CA, Fox NA, Zeanah CH. Genetic sensitivity to the caregiving context: The influence of 5httlpr and BDNF val66met on indiscriminate social behavior. Physiology and Behavior. 2012;106:728—735. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
22. Durston S, Thomas KM, Yang Y, Ulug AM, Zimmerman RD, Casey BJ. A neural basis for the development of inhibitory control. Developmental Science. 2002;5:F9—F16. [Google Scholar]
23. Dykens EM. Anxiety, fears, and phobias in persons with Williams syndrome. Developmental Neuropsychology. 2003;23:291—316. [PubMed] [Google Scholar]
24. Eluvathingal TJ, Chugani HT, Behen ME, Juhász C, Muzik O, Maqbool M, Chugani DC, Makki M. Abnormal brain connectivity in children after early severe socioemotional deprivation: A diffusion tensor imaging study. Pediatrics. 2006;117:2093—2100. [PubMed] [Google Scholar]
25. Gaensbauer TJ, Harmon RJ. Attachment in abused/neglected and premature infants. In: Emde RN, Harmon RJ, editors. The development of attachment and affiliative systems. New York: Plenum Press; 1982. pp. 263—288. [Google Scholar]
26. Gaensbauer TJ, Sands M. Distorted affective communications in abused/neglected infants and their potential impact on caregivers. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1979;18:236—250. [PubMed] [Google Scholar]
27. Garvin MC, Tarullo AR, Van Ryzin M, Gunnar MR. Post-adoption parenting and socioemotional development in post-institutionalized children. Development and Psychopathology. 2012;24:35—48. [PubMed] [Google Scholar]
28. George M, Main M. Social behavior in maltreated children: Approach, avoidance and aggression. Child Development. 1979;50:306—318. [PubMed] [Google Scholar]
29. Gleason MM, Fox NA, Drury S, Smyke AT, Egger HL, Nelson CA, Gregas MG, Zeanah CH. The validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2011;50:216—231. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
30. Gleason MM, Fox NA, Drury SS, Smyke AT, Nelson CA, Zeanah CH. Indiscriminate behaviors in young children with a history of institutional care. Pediatrics 2014 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
31. Goldfarb W. Effects of psychological deprivation in infancy. American Journal of Psychiatry. 1945;102:18—33. [Google Scholar]
32. Govindan RJ, Behen ME, Helder E, Makki MI, Chugani HT. Altered water diffusivity in cortical association tracts in children with early deprivation identified with Tract-based Spatial Statistics (TBSS) Cerebral Cortex. 2010;20:561—569. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
33. Green J. Are attachment disorders best seen as social impairment disorders? Attachment and Human Development. 2003;5:259—264. [PubMed] [Google Scholar]
34. Green J, Goldwyn R. Attachment disorganization and psychopathology: New findings in attachment research and their potential implications for developmental psychopathology in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2002;43:835—846. [PubMed] [Google Scholar]
35. Hodges J, Tizard B. Social and family relationships of ex-institutional adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1989;30:77—97. [PubMed] [Google Scholar]
36. Hoffman K, Marvin RS, Copper G, Powell B. Changing toddlers’ and preschoolers’ attachment classifications: The Circle of Security intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2007;74:1017—1026. [PubMed] [Google Scholar]
37. Johnson A, Bruce J, Tarullo AR, Gunnar MR. Growth delay as an index of allostatic load in young children: Predictions to disinhibited social approach and diurnal cortisol activity. Development and Psychopathology. 2011;23:859—871. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
38. Juffer F, Bakersman-Kranenburg M, van IJzendoorn MH. Promoting positive parenting: An attachment-based intervention. Lawrence Erlbaum; Mahwah, N.J: 2007. [Google Scholar]
39. Kay C, Green J. Reactive attachment disorder: Systematic evidence beyond the institution. Journal of Abnormal Psychology. 2013;41:571—581. [PubMed] [Google Scholar]
40. Lawler JM, Hostinar CE, Mliner S, Gunnar MR. Disinhibited social engagement in post-institutionalized children: Differentiating normal from atypical behavior. Development and Psychopathology (in press) [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
41. Levy RJ. Effects of institutional care vs. boarding home care on a group of infants. Journal of Personality. 1947;15:233—241. [Google Scholar]
42. Lyons-Ruth K, Bureau J-Fo, Riley CD, Atlas-Corbett AF. Socially indiscriminate attachment behavior in the strange situation: Convergent and discriminant validity in relation to caregiving risk, later behavior problems, and attachment insecurity. Development and Psychopathology. 2009;21:355—367. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
43. Main M, Solomon J. Parents unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightening and/or frightened parental behavior the linking mechanism? In: Greenburg MT, Cicchetti D, Cummings EM, editors. Attachment in the preschool years. Chicago: University of Chicago Press; 1990. pp. 161—182. [Google Scholar]
44. Markovitch S, Goldberg S, Gold A, Washington J, Wasson C, Krekewich K, Handley-Berry M. Determinants of behavioural problems in Romanian children adopted in Ontario. International Journal of Behavioral Development. 1997;20:17—31. [Google Scholar]
45. Marshall PJ, Fox NA the BEIP Core Group. A comparison of the electroencephalogram between institutionalized and community children in Romania. Journal of Cognitive Neuroscience. 2004;16(8):1327—1338. [PubMed] [Google Scholar]
46. Marshall PJ, Reeb B, Fox NA, Nelson CA, Zeanah CH. Effects of early intervention on EEG power and coherence in previously institutionalized children in Romania. Development and Psychopathology. 2008;20:861—880. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
47. Mehta MA, Golembo NI, Nosarti C, Colvert E, Mota A, Williams SC, Rutter M, Sonuga-Barke EJ. Amygdala, hippocampal and corpus callosum size following severe early institutional deprivation: the English and Romanian Adoptees study pilot. Journal of Child Psychology & Psychiatry. 2009;50:943—951. [PubMed] [Google Scholar]
48. Millward R, Kennedy E, Towlson K, Minnis H. Reactive attachment disorder in looked after children. Emotional and Behavioural Difficulties. 2006;11:273—279. [Google Scholar]
49. Minnis H, Marwick H, Arthur J, McLaughlin A. Reactive attachment disorder— A theoretical model beyond attachment. European Child & Adolescent Psychiatry. 2006;15:336. [PubMed] [Google Scholar]
50. Minnis H, Reekie J, Young D, O’Connor T, Ronald A, Gray A, et al. Genetic, environmental and gender influences on attachment disorder behaviours. British Journal of Psychiatry. 2007;190:495. [PubMed] [Google Scholar]
51. Minnis H, Green J, O’Connor TG, Liew A, Glaser D, Taylor E, Follan M, Young D, Barnes D, Gillberg C, Pelosi A, Arthur J, Burston A, Connolly B, Sadiq FE. An exploratory study of the association between reactive attachment disorder and attachment narratives in early school-age children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2009 [PubMed] [Google Scholar]
52. Minnis H, McMillan S, Prichett R, Young D, Wallace B, Butcher J, Sim F, Baynham K, Davidson C, Gillberg C. Prevalence of reactive attachment disorder in a deprived population. British Journal of Psychiatry. 2013;202:342—346. [PubMed] [Google Scholar]
53. Nelson CA, Bos K, Gunnar M, Sonuga-Barke EJS. The neurobiological toll of human deprivation. In: McCall RB, van IJzendoorn MH, Juffer F, Groza VK, Groark CJ, editors. Children without permanent parental care: Research, practice, and policy. Vol. 76. 2011. pp. 127—146. Monographs of the Society for Research in Child Development, Serial No 301. [Google Scholar]
54. Nelson CA, Fox NA, Zeanah CH. Romania’s abandoned children: Deprivation, brain development and the struggle for recovery. Cambridge: Harvard University Press; 2014. [Google Scholar]
55. Nelson CA, Zeanah CH, Fox NA, Marshall PJ, Smyke AT, Guthrie D. Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest early intervention project. Science. 2007;318:1937—1940. [PubMed] [Google Scholar]
56. O’Connor TG, Bredenkamp D, Rutter M. Attachment disturbances and disorders in children exposed to early severe deprivation. Infant Mental Health Journal. 1999;20:10—29. [Google Scholar]
57. O’Connor TG, Marvin RS, Rutter M, Olrick JT, Britner PA. Child-parent attachment following early institutional deprivation. Development and Psychopathology. 2003;15:19—38. [PubMed] [Google Scholar]
58. O’Connor TG, Rutter M. Attachment disorder behavior following early severe deprivation: extension and longitudinal follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2000;39:703—712. [PubMed] [Google Scholar]
59. O’Connor TG, Zeanah CH. Assessment strategies and treatment approaches. Attachment and Human Development. 2003;5:223—244. [PubMed] [Google Scholar]
60. Oliveira PS, Soares I, Martins C, Silva JR, Marques S, Baptista J, Lyons-Ruth K. Indiscriminate behavior observed in the Strange Situation among institutionalized toddlers: Relations to caregiver report and early risk. Infant Mental Health Journal. 2012;33:187—196. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
61. Olsavsky AK, Telzer EH, Shapiro M, Humphreys KL, Flannery J, Goff B, Tottenham N. Indiscriminate amygdala response to mothers and strangers after early maternal deprivation. Biological Psychiatry. 2013;74:853—860. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
62. Oosterman M, Schuengel C. Autonomic reactivity of children to separation and reunion with foster parents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2007;46:1196—1203. [PubMed] [Google Scholar]
63. Pears KC, Bruce J, Fisher PA, Kim H. Indiscriminate friendliness in maltreated foster children. Child Maltreatment. 2010;15:64—75. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
64. Provence S, Lipton RC. Infants in institutions. New York: International Universities Press; 1962. [Google Scholar]
65. Rutgers AH, Bakermans-Kranenburg MJ, Ijzendoorn MH, Berckelaer-Onnes IA. Autism and attachment: A meta-analytic review. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2004;45:1123—1134. [PubMed] [Google Scholar]
66. Rutter M, Colvert E, Kreppner J, et al. Early adolescent outcomes for institutionally-deprived and non-deprived adoptees. I: Disinhibited attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2007;48:17—30. [PubMed] [Google Scholar]
67. Rutter M, Sonuga-Barke EJ, Beckett C, Castle J, Kreppner J, Kumsta R, et al. Deprivation-specific psychological patterns: Effects of institutional deprivation. Monographs of the Society for Research in Child Development. 2010;75(1) Serial No. 295. [PubMed] [Google Scholar]
68. Rutter M, Kreppner J, Sonuga-Barke E. Emanuel Miller Lecture: Attachment insecurity, disinhibited attachment, and attachment disorders: where do research findings leave the concepts? Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2009;50:529—543. [PubMed] [Google Scholar]
69. Rutter M, Anderson-Wood L, Beckett C, Bredenkamp D, Castle J, Groothues C, Keaveney L, Lord C, O’Connor TG. Quasi-autistic patterns following severe early global privation. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1999;40:537—549. [PubMed] [Google Scholar]
70. Sheridan MA, Fox NA, Zeanah CH, McLaughlin KA, Nelson CA. Variation in neural development as a result of exposure to institutionalization early in childhood. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2012;109:12927—12932. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
71. Smyke AT, Dumitrescu A, Zeanah CH. Disturbances of attachment in young children: I. The continuum of caretaking casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41:972—982. [PubMed] [Google Scholar]
72. Smyke AT, Zeanah CH, Gleason MM, Drury SS, Fox NA, Nelson CA, Guthrie DG. A randomized controlled trial of foster care vs. institutional care for children with signs of reactive attachment disorder. American Journal of Psychiatry. 2012;169:508—514. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
73. Soares I, Belsky J, Mesquita AR, Osorio A, Sampaio A. Why do only some institutionalized children become indiscriminately friendly? Insights from the study of Williams Syndrome. Child Development Perspectives. 2013;7:1—6. [Google Scholar]
74. Soares I, Belsky J, Oliveira P, Silva J, Marquesa S, Baptista J, Martins C. Does early family risk and current quality of care predict indiscriminate social behavior in institutionalized Portuguese children? Attachment & Human Development. 2014 http://dx.doi.org/10.1080/14616734.2013.869237. [PubMed]
75. Sonuga-Barke EJ, Beckett C, Kreppner J, Castle J, Colvert E, Stevens S, Hawkins A, Rutter M. Is sub-nutrition necessary for a poor outcome following early institutional deprivation? Developmental Medicine & Child Neurology. 2008;50:664—671. [PubMed] [Google Scholar]
76. Spitz RR. Hospitalism: an inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. Psychoanalytic Study of the Child. 1945;1:54—74. [PubMed] [Google Scholar]
77. Streissguth A, Barr H, Kogan J, Bookstein F. Primary and secondary disabilities in Fetal Alcohol Syndrome. In: Streissguth A, Kanter J, editors. The challenge of fetal alcohol syndrome: Overcoming disabilities. Seattle: University of Washington Press; 1997. [Google Scholar]
78. Steele M, Hodges J, Kaniuk J, Steele H, Hillman S, Asquith K. Forecasting outcomes in previously maltreated children: The use of the AAI in a longitudinal adoption study. In: Steele H, Steele M, editors. Clinical applications of the Adult Attachment Interview. New York: Guilford Press; 2008. pp. 427—451. [Google Scholar]
79. Tarullo AR, Gunnar M. Institutional rearing and deficits in social relatedness: Possible mechanisms and processes. Cognition, Brain and Behavior. 2005;9:329—342. [Google Scholar]
80. Tarullo AR, Garvin MC, Gunnar M. Atypical EEG power correlates with indiscriminately friendly behavior in internationally adopted children. Developmental Psychology. 2011;47:417—431. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
81. The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team. The effects of early social-emotional and relationship experience on the development of young orphanage children. Monographs of the Society for Research in Child Development. 2008;73(3):vii—295. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
82. Thompson RA. Early attachment and later development. In: Cassidy J, Shaver P, editors. Handbook of Attachment. 2. New York: Guilford Press; 2008. pp. 348—365. [Google Scholar]
83. Tizard B. Adoption: A second chance. London: Open Books; 1977. [Google Scholar]
84. Tizard B, Hodges J. The effect of early institutional rearing on the development of eight-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1978;19:99—118. [PubMed] [Google Scholar]
85. Tizard B, Rees J. The effect of early institutional rearing on the behaviour problems and affectional relationships of four-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1975;16:61—73. [PubMed] [Google Scholar]
86. Tottenham N, Hare TA, Quinn BT, McCarry TW, Nurse M, Gilhooly T, Casey BJ. Prolonged institutional rearing is associated with atypically large amygdala volume and difficulties in emotion regulation. Developmental Science. 2010;13:46—61. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
87. Van Den Dries L, Juffer F, van Ijzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ, Alink LRA. Infants’ responsiveness, attachment, and indiscriminate friendliness after international adoption from institutions or foster care in China: Application of Emotional Availability Scales to adoptive families. Development and Psychopathology. 2012;24:49—64. [PubMed] [Google Scholar]
88. Vanderwert RE, Marshall PJ, Nelson CA, Zeanah CH, Fox NA. Timing of intervention affects brain electrical activity in children exposed to severe psychosocial neglect. PLOS ONE. 2010;5(7):1—5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
89. Van IJzendoorn MH, Schuengel C, Bakersman-Kranenberg MJ. Disorganized attachment in early childhood: A meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology. 1999;11:225—249. [PubMed] [Google Scholar]
90. Vorria P, Papaligoura Z, Dunn J, van IJzendoorn M, Steele H, Kontopoulou A, Sarafidou E. Early experiences and attachment relationships of Greek infants raised in residential group care. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2003;44:1—14. [PubMed] [Google Scholar]
91. Wolkind SN. The components of the affectionless psychopath in institutionalized children. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1974;15:215—220. [PubMed] [Google Scholar]
92. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992. [Google Scholar]
93. Zeanah CH. Beyond insecurity: A reconceptualization of attachment disorders in infancy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996;64:42—52. [PubMed] [Google Scholar]
94. Zeanah CH, Berlin LJ, Boris NW. Practitioner review: Clinical applications of attachment theory and research for infants and young children. Journal of Child Psychology, Psychiatry and Allied Disciplines. 2011;52:819—833. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
95. Zeanah CH, Gleason MM. Reactive attachment disorder: A review for DSM-5. 2010www.nrvcs.org/nrvattachmentresources/documents/APA%20DSM-5%20Reactive%20Attachment%20Disorder%20Review%5B1%5D.pdf.
96. Zeanah CH, Keyes A, Settles L. Attachment relationship experiences and child psychopathology. Annals of the New York Academy of Sciences. 2003;1008:1—9. [PubMed] [Google Scholar]
97. Zeanah CH, Mammen O, Lieberman A. Disorders of attachment. In: Zeanah C, editor. Handbook of infant mental health. New York, NY: Guilford Press; 1993. pp. 332—349. [Google Scholar]
98. Zeanah CH, Nelson CA, Fox NA, Smyke AT, Marshall P, Parker S, Koga S. Designing research to study the effects of institutionalization on brain and behavioral development: The Bucharest early intervention project. Development and Psychopathology. 2003;15:885—907. [PubMed] [Google Scholar]
99. Zeanah CH, Scheeringa MS, Boris NW, Heller SS, Smyke AT, Trapani J. Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse and Neglect: The International Journal. 2004;28:877—888. [PubMed] [Google Scholar]
100. Zeanah CH, Smyke AT. Attachment disorders and severe deprivation. In: Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S, Stevenson J, Taylor E, Thapar A, editors. Rutter’s child and adolescent psychiatry. London: Blackwell; (in press) [Google Scholar]
101. Zeanah CH, Smyke AT. Disorders of attachment. In: Zeanah CH, editor. Handbook of infant mental health. 3. New York: Guilford Press; 2009. pp. 421—434. [Google Scholar]
102. Zeanah CH, Smyke AT, Dumitrescu A. Disturbances of attachment in young children: II. Indiscriminate behavior and institutional care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41:983—989. [PubMed] [Google Scholar]
103. Zeanah CH, Smyke AT, Koga S, Carlson E the BEIP Core Group. Attachment in institutionalized and community children in Romania. Child Development. 2005;76:1015—1028. [PubMed] [Google Scholar]

Авторы: Мэри Маргарет Глисон, Чарльз Зина.

Перевод: Александр Горлов.